WNIOSEK O  DOFINANSOWANIE
USUNIĘCIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko: ………..............................................................................................................
Adres zamieszkania: ……............................................................................................................
Dane kontaktowe: telefon ……………….	 

II. OPIS ZADANIA

a) Lokalizacja obiektu budowlanego: 

…..................................................................................................................................................
( obręb, nr działki, adres)

b)  Rodzaj obiektu, z którego pochodzi usuwany wyrób zawierający azbest: 

....................................................................................................................................................
             (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek garażowy, wiata, altana, inne…)

c) Nazwa i rodzaj usuwanego wyrobu zawierającego azbest

.......................................................................................................................................................
            ( płyty dachowe – płaskie / faliste, płyty elewacyjne – płaskie / faliste) 

d) Przewidywana ilość usuwanego wyrobu zawierającego azbest (m², kg, tony) 
1)	budynku mieszkalnego - ………………………. m²;

2)	budynku gospodarczego - …………………….. m²;

3)	budynku garażowego - ………………………... m²;

4)	inne - ………………………………………….. m²;

5)	płyty luzem …………………………………… m².

Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233  1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych informacji i zatajenie prawdy oświadczamy, że zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym 
i prawnym. Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

  .......................................                                                     ..............................................
      (miejscowość i data)                                                                     podpis Wnioskodawcy    

  

Załączniki:

1.	Dokumenty potwierdzające posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości (akt własności, odpis z księgi wieczystej),
2.	Oświadczenie o zgodności prac z prawem budowlanym,
3.	Informacja wyrobach zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest.

W przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność w rolnictwie lub rybołówstwie należy dołączyć:
1.	Potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) o pomocy de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej 
w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
2.	Informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności w rolnictwie lub rybołówstwie oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

W przypadku wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą należy dołączyć:
1.	Dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentacji danego podmiotu przez osobę lub osoby podpisujące wniosek, to jest odpis z właściwego rejestru lub pełnomocnictwo,
2.	Potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) o pomocy de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
3.	Informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	Administratorem danych osobowych jest Gmina Pniewy reprezentowana przez Wójta (adres: Pniewy 2, 05-652 Pniewy, Telefon: 48 668 64 24, email: pniewy@pniewy.pl).
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się
 z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.