OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB

PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

Właściciel: ………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….

Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..

Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego gospodarstwa domowego posiadam1:

A)	bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ………………. m3 

B)	przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………………m3/dobę 

Dane techniczne zbiornika bezodpływowego / oczyszczalni1

Technologia wykonania zbiornika

…………………………………………………………………………………………………...

(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)

Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?1	TAK	NIE

Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….

Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości

…………………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok)…………………………………………….

W przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu …………………………………...

Potwierdzam zgodność powyższych danych:

…………………………….
Podpis właściciela

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych wymaganej przepisami ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach zgodnie z art.3 ust.3 pkt 1 i 2
tj. Dz. U. z  2024r. poz. 399 z późn. zm.)

…………………………….
Podpis właściciela

W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel jest zobowiązany złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.

1  Zaznaczyć właściwe

Pouczenie

Wójt Gminy Pniewy informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 399 z późn. zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.