Pniewy, dnia………………………
……………………………………………………………………………
        Imię i nazwisko wnioskodawcy

…………………………………………………………………………..
                    Adres

Nr telefonu** ………………………………………………………..

Wniosek
o wydanie odpisów aktów stanu cywilnego

Proszę o wydanie odpisu skróconego, zupełnego, wielojęzycznego*:

aktu urodzenia /ilość egzemplarzy/ 	          ……………………………
aktu małżeństwa /ilość egzemplarzy/          ……………………………
aktu zgonu /ilość egzemplarzy/	           ……………………………

Akt dotyczy: /nazwisko i imię PESEL/ ……………………………….........
………………………………………………………………………….
Akt sporządzono w roku…………………….……………………………
/rok urodzenia, zawarcia małżeństwa, zgonu/

Pokrewieństwo…………………………………………………………...
Cel wydania dokumentu…………………………………………………..
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.

*- niepotrzebne skreślić

Opłata skarbowa:                                                                                  

                                                                                                                                                                     .……………….……………………

          (podpis)

•	22 zł – odpis skrócony, wielojęzyczny

•	33 zł - odpis zupełny

Adnotacje urzędowe:
nr aktu...........................................................................................
data wydania..............................                  
                                                    Kwituję odbiór  ………………………………………………

Prosimy o zapoznanie się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych na odwrocie wniosku.
** Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe, ale ułatwi kontakt w sprawie.

                                                                            (data, podpis)

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest jest Gmina Pniewy z siedzibą: Pniewy 2, 05-652 Pniewy, e-mail: pniewy@pniewy.pl , tel.: 48 668 64 24, reprezentowana przez Wójta.
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu uzyskania odpisu aktu stanu cywilnego jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz :
-ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 2018 poz. 2096),
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, 
w tym przepisów archiwalnych.
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.