Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu*

PESEL lub NIP*

Adres e-mail*

Numer telefonu*

Liczba osób, na które wnioskuję o przyznanie świadczenia*

Adres miejsca pobytu osób przyjętych do zakwaterowania
(Miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer mieszkania)*

Numer rachunku płatniczego, na który wypłacane zostanie świadczenie*

Oświadczenia wnioskodawcy*

Oświadczam, że:
•	zapewniono na własny koszt zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w ”karcie osoby przyjętej do zakwaterowania”, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku;
•	za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia;
•	za okres, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem;
•	dane podane we wniosku są prawdziwe.

Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………………..
(data i podpis osoby składającej oświadczenie
/podpis dokumentu elektronicznego)

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa
wnoszę o:
□ przyznanie	□ przedłużenie przyznania

- świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom
Ukrainy.

Uzasadnienie przedłużenia wypłaty świadczenia powyżej 120 dni
Wypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane

……………………………………………………………..
(data i podpis osoby składającej wniosek /
podpis dokumentu elektronicznego)

Karta osoby przyjętej do zakwaterowania

Załącznik                                                                                                                                                                      do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy
przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

Imię i nazwisko*	PESEL*

W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*
Luty

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	
Brak możliwości wnioskowania o świadczenie za ten okres						

Marzec

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	

Kwiecień

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	
																														
Maj

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
																															
Czerwiec

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	

Strona 1 z 2

Lipiec

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	

Sierpień

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	

Wrzesień

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	

Październik

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	

Liczba dni łącznie*	Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie x dzienna wysokość świadczenia w zł

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane

Strona 2 z 2