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(imię i nazwisko mocodawcy)

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adres  miejsca zamieszkania 

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(PESEL, nr dowodu osobistego)

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym upoważniam:

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(imię i nazwisko pełnomocnika, PESEL, nr dowodu osobistego, )

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(adres zamieszkania lub siedziby pełnomocnika, pod który ma być kierowana korespondencja)

do reprezentowania mnie przed Kierownikie m Urzedu Stanu Cywilnego w Pysznicy 
w sprawie: ..........................................................................................................................................
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(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

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Data i podpis mocodawcy