Załącznik Nr 1 do uchwały Nr  XVII/162/2020
Rady Miejskiej w Czarnej Wodzie
z dnia 12 października 2020 r.
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY 

POLA JASNE NALEŹY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI

PODSTAWA PRAWNA	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2020 r., poz. 1439)	
SKŁADAJĄCY
	właściciel nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach tj. także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny podmiot władający nieruchomością	
TERMIN SKŁADANIA
	1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca;
2) w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. 
 	
MIEJSCE SKŁADANIA	Urząd Miejski w Czarnej Wodzie, 83-262 Czarna Woda, ul. Mickiewicza 7	

A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJMOWANIA DEKLARACJI
Burmistrz Czarnej Wody, ul. Mickiewicza 7, 83-262 Czarna Woda	

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji
□ Pierwsza deklaracja
□ Zmiana deklaracji ___________ -(dzień/miesiąc/rok)
□ Korekta deklaracji błędnie złożonej z dnia ___________-(dzień/miesiąc/rok)	

C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 
□  właściciel nieruchomości
□ współwłaściciel	
□ użytkownik wieczysty
□ zarządca nieruchomości 	
□ najemca lub dzierżawca
□ inny (w tym nieuregulowany stan prawny)	

D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
□   osoba fizyczna         □ osoba prawna         □ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej	

     D1. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. NAZWA PODMIOTU/ IMIĘ I NAZWISKO
	
2. NIP/PESEL

	

     D2. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA
3. KRAJ
	
4. WOJEWÓDZTWO
	
5. POWIAT

6. GMINA
	
7. ULICA
	
8. NR DOMU
	
9. NR LOKALU

10. MIEJSCOWOŚĆ
	
11. KOD POCZTOWY
	
12. POCZTA

13. NR TELEFONU*
	
14. ADRES E-MAIL*

	

E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
15. MIEJSCOWOŚĆ
	
16. ULICA
	
17. NR DOMU	
18. NR LOKALU

19. KOD POCZTOWY
	
20. POCZTA
	
21. NR DZIAŁKI

22. RODZAJ ZABUDOWY
1. JEDNORODZINNA    x   2. WIELORODZINNA     □	

F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
      F1. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU KOMPOSTOWNIKA PRZYDOMOWEGO I KOMPOSTOWANIU BIOODPADÓW (wypełnić w przypadku gdy w poz. 22 „RODZAJ ZABUDOWY” zaznaczono – „JEDNORODZINNA”)
23. POSIADAM  KOMPOSTOWNIK PRZYDOMOWY I KOMPOSTUJĘ W NIM BIOODPADY STANOWIĄCE ODPADY KOMUNALNE
1. TAK    □         2. NIE   □	

       F2. NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE PRZEZ 1 ALBO 2 MIESZKAŃCÓW
(w przypadku deklarowania większej liczby nieruchomości niż 1 – należy złożyć informację o lokalach na formularzu załącznika  DO-L)
Metoda naliczania opłaty	
Stawka opłaty

[w zł]
	
Stawka opłaty z ulgą za kompostowanie bioodpadów
[w zł]	
Liczba mieszkańców	
Liczba nieruchomości	
Miesięczna kwota opłaty
[w zł]	

Od liczby mieszkańców	
24.    	
25.    	
26.    	
27.    	
28.     	

W przypadku gdy w poz. 23 zaznaczono –„TAK” wpisać liczbę z pomnożenia poz. 25 i 26, a w innym przypadku liczbę z pomnożenia poz. 24 i 26.	

        F3. NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁE PRZEZ 3 I WIĘCEJ MIESZKAŃCÓW
(w przypadku deklarowania większej liczby gospodarstw niż 1 – należy złożyć informację o lokalach na formularzu załącznika DO-L)
Metoda naliczania opłaty	
Stawka opłaty
[w zł]	
Stawka opłaty z ulgą za kompostowanie bioodpadów
[w zł]	
Liczba mieszkańców	
Liczba gospodarstw domowych	
Miesięczna kwota opłaty
[w zł]	

Od gospodarstwa  domowego	
29.      8	
30.       	
31.       8	
32.       2	
33.	

W przypadku gdy w poz. 23 zaznaczono –„TAK” wpisać liczbę z pomnożenia poz. 30 i 32, a w innym przypadku liczbę z pomnożenia poz. 29 i 32.	

ŁĄCZNA MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY
- W POZ. 34 WPISAĆ SUMĘ POZ. 28 I 33	
34.         	

POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427).
	
KLAUZULA INFORMACYJNA DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwanym dalej: „RODO”), informujemy iż:

1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Czarnej Wody, ul. Mickiewicza 7,  83-262 Czarna Woda, tel: 58 587 88 50,

e-mail: urzad@czarna-woda.pl

2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: e-mail: iod@czarna-woda.pl

3.	Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b), e) oraz c) RODO w związku z przepisami powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności z Ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

4.	Dane osobowe przetwarzane są w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze, w celu realizacji umowy zawartej z właścicielem nieruchomości oraz w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi.

5.	Odbiorcami danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Administratorem przetwarzają dane osobowe.

6.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 4., a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

7.	W zakresie, w jakim zostało to określone w RODO przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

•	prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych,

•	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych,

•	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym),

•	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

•	prawo do przenoszenia danych,

•	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

8.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Administratora Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe w sytuacji gdy przesłanką przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa oraz zawarta między stronami umowa.
10.	W przypadku pozyskania danych osobowych z innych źródeł niż osoba, której dane dotyczą, Administrator pozyskuje je z publicznie dostępnych źródeł, m.in. ze stron internetowych, wewnętrznych rejestrów prowadzonych przez organy administracji publicznej, wizytówek, rejestrów działalności gospodarczej (np. KRS i CEDiG), prasy oraz/lub od innych podmiotów przekazujących dane osobowe.
11.	W przypadku pozyskania danych osobowych z innych źródeł niż osoba, której dane dotyczą, Administrator może przetwarzać m.in. takie dane jak: imię i nazwisko, adres zamieszkania/siedziby, adres e-mail, numer telefonu oraz/lub inne dane pozyskane przez Administratora.

12.	W toku przetwarzania, dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.

13.	Podane dane nie będą podstawą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.

	
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Miejscowość i data

Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska, pieczątka osoby upoważnionej)

	
I. ADNOTACJE ORGANU

	

*wypełnianie tych danych nie jest obowiązkowe 
**stawki opłat zostały określone w uchwale Rady Miejskiej w Czarnej Wodzie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty - aktualne na dzień składania deklaracji. 

Pouczenie
− Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2020 r. poz. 1427).
− Pola jasne wypełnia podatnik na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
− Właściciel nieruchomości wielorodzinnej zobowiązany jest złożyć jedną deklarację zbiorczą dla danej nieruchomości.
− W przypadku składania nowej deklaracji dla nieruchomości wielorodzinnej wskazać lokal, w którym nastąpiła zmiana.
− Opłatę należy wnieść z góry za każdy miesiąc kalendarzowy, w terminie do 25 danego miesiąca.
− Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ opłatę naliczy w drodze decyzji.
− W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji burmistrz określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Niedopełnienie obowiązku złożenia deklaracji podlega ponadto karze grzywny na podstawie art. 10 ust. 2b ww. ustawy.
− Niniejszą deklarację należy złożyć w Urzędzie Miejskim w Czarnej Wodzie, ul. Mickiewicza 7, 83-262 Czarna Woda osobiście lub  za pośrednictwem elektronicznej platformy administracji publicznej ePUAP, podpisaną bezpiecznym podpisem elektronicznym bądź profilem zaufanym lub drogą pocztową (w tym przypadku liczy się data wpływu do Urzędu Miejskiego w Czarnej Wodzie).