...............................................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL ........................................

Rada Gminy
Stara Kiszewa

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Dnia ......................................... 2019 r.*

............................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.