...............................................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL ........................................

Rada Gminy
Stara Kiszewa

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Dnia .......................................... 2019 r.*

........................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.