Rzeczpospolita 
Polska		EL/WUDJ/1	

Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL	
	
	Instrukcja wypełniania w 3 krokach		
	
	1.	WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI	
	
	2.	Pola wyboru zaznaczaj  lub 	
	3.	Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim	
	1.	Dane organu, do którego kierowany jest wniosek	
	
Nazwa organu	URZĄD STANU CWYILNEGO W STAREJ KISZEWIE	
Typ wniosku	
		Wniosek o udostępnienie danych 
 z rejestru mieszkańców
 z rejestru PESEL	
2. Dane wnioskodawcy	
	
Nazwisko			
		
Imię (imiona)		
		
Nazwa

Telefon																			
	
Fax																			
	
E-mail		
	
Adres
korespondencyjny	
	
Ulica			
	
Nr domu											Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 				–				Miejscowość		
	
Kraj 				
		Adres elektroniczny1)	
	
Adres skrytki ePUAP			

	3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy	
	
Nazwisko		
	
Imię (imiona)		
	
Nazwa		
	
Telefon																		
	
Fax 																		
	
E-mail			
Adres 
korespondencyjny	
Ulica		

Nr domu										Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 			–				Miejscowość		
	
 Kraj			
	Adres elektroniczny1)	
	
Adres skrytki ePUAP 		
	4.	Dane osoby, której wniosek dotyczy	
Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które 
pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze	
Nazwisko		
	
Poprzednie nazwisko		
	
Nazwisko rodowe 		
	
Imię (imiona)		
	
Nr PESEL														
	
Data urodzenia			–			–						
dd-mm-rrrr	
Miejsce urodzenia		
	
Imię ojca		
	
Imię matki		
	
Seria i nr dowodu
osobistego 													
	
Inne dane		

Ostatnie znane miejsce zameldowania	
Ulica		

Nr domu										Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 			–				Miejscowość		
5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4	
	 adres zameldowania na pobyt stały	 adres zameldowania na pobyt czasowy	
	 inne		
		
Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r.
o ewidencji ludności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1382 i 1544)
6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych	
	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny 
wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć 
dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, 
zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe.	
		
7. Załączniki	
 dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych
Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1
ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności 	 dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa 
wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego 
złożenie
Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika	
 Inne
W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego	
		
	8. Oświadczenia, podpisy	
	Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego 
w pkt 6 wniosku.	
		
	Data wypełnienia wniosku			–			–						
	dd-mm-rrrr	
Podpis 
wnioskodawcy albo
pełnomocnika			

2)	Sekcja dla urzędnika 	
	Przyjęto wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL	
	Miejscowość			

		Data			–			–						
		dd-mm-rrrr	
		
	Podpis urzędnika