WZÓR
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO O WSPARCIE FINANSOWE ROZWOJU SPORTU  NA TERENIE MIASTA BRZEZINY
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.  
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.
Rodzaj sprawozdania		
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie		

Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców)		
Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został nadany		

Część I. Sprawozdanie merytoryczne	

 1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym 
w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.	

 2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do  osiągnięcia jego celu) 	

 3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) 	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	

1.	Rozliczenie wydatków w roku ………….	
Kategoria kosztu

	Rodzaj kosztów

	 Koszty zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
		koszt całkowity	z 
dotacji	z innych środków finansowych)	z wkładu osobowego)	z wkładu rzeczowe-go), )	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	całkowite wydatki	z dotacji)	z innych środków finansowych2)	z wkładu osobowego3)	z wkładu rzeczowego4), 5) 	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	
I	Koszty merytoryczne	
 
 	Nr
poz. 	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	

	

	  

	

															

	Razem:  	

				  	  			  		  				
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	  

	

	  

	

															

															
	Razem:			  	  			  

III	Ogółem:													

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
		Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki 	
Lp.	Źródło finansowania 			
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		  zł	
	1.1	Kwota dotacji	  zł	  zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		  zł	
	1.3	Inne przychody		  zł	

2
	Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	  zł	
    zł	
	2.1	Środki finansowe własne7)	  zł	  zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego7)	  zł	  zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych7), ) 	  zł	  zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ………………………………………………………………………………… 			
	2.4	Pozostałe7)	  zł	  zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	
  zł	  zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	  zł	  zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego), )	  zł	  zł	
4	Całkowity koszt zadania publicznego	zł	zł	
5	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	%	
6	Udział innych środków finansowych w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	%	
7	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w całkowitych kosztach zadania publicznego) 	%	%	

3. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)	
Lp.
	Numer
dokumentu
księgowego)
	Numer działania zgodnie 
z harmonogramem* / 
numer pozycji
zgodnie 
z rozliczeniem wydatków*	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Wartość całkowita faktury/rachunku
(zł)	Koszt związany 
z realizacją zadania 	poniesiony ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	z innych środków finansowych)
 (zł)	poniesiony 
z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów 	Data
zapłaty	
											
I Koszty merytoryczne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	

											
	Razem 							
II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	

											
	Razem 							
III	Ogółem							

 4. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego
(należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)	

Część III. Dodatkowe informacje	
	
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.)

Data ……………………………………………….	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.