ANKIETA 
„Odnawialne źródła energii w Gminie Kamieńsk – edycja II”

………………………………………………………………                                      ………………………………………………….                                                                
 (imię i nazwisko właściciela/właścicieli)                                               (nr telefonu)                                                                                        

……………………………………………………..                                           ………………………………………………….                                                                                                
    (adres korespondencyjny)                                                      (adres e-mail)                                                                                                                                

Planowane w ramach projektu instalacje (można wybrać więcej niż 1 instalację) – uzupełniają wszyscy

Planowane w ramach programu OZE (zaznaczyć właściwe znakiem X):	
□ instalacja fotowoltaiczna

– produkująca energię elektryczną na potrzeby własne budynku
	kocioł na biomasę (pellet)

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej
         □ kocioł + zasobnik na cwu
(ciepłą wodę)	

I.	Informacje ogólne dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż instalacji OZE – uzupełniają wszyscy
Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie powyższych instalacji:
(miejscowość, ulica, numer budynku)		
Nr działki, na której położona jest ww. nieruchomość:		
Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością:
(własność/użytkowanie wieczyste)		
Rok oddania ww. nieruchomości do użytku/ rok budowy (jeżeli budynek nie oddany – prosimy o napisanie takowej informacji):		
Czy na potrzeby c.w.u. w  budynku jest już instalacja kolektorów słonecznych?
(tak/nie)	tak / nie	
Czy na potrzeby budynku pracuje już instalacja fotowoltaiczna? (tak - proszę podać moc instalacji / nie)	tak o mocy …………..kW / nie	
Liczba zamieszkujących osób 	
	
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)		
Czy w budynku prowadzona jest działalność gospodarcza ?	tak/nie	
Czy na posesji prowadzona jest działalność rolnicza ?	tak/nie	

Rodzaj ogrzewania	Roczne zużycie paliwa/energii na potrzeby C.O i C.W.U [tony lub m3 lub kWh] np. 3 tony węgla + 4 m3 drewna	
Kocioł (piec) – drewno 		
Kocioł (piec) –węgiel 		
Kocioł (piec) –ekogroszek 		
Kocioł (piec) gazowy (LPG/propan-butan) – gaz płynny		
Kocioł (piec) gazowy (gaz ziemny)		
Kocioł (piec) olejowy		
Kocioł (piec) na pellet		
Ogrzewanie elektryczne		
Pompa ciepła		

II.	Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż paneli fotowoltaicznych
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)		
Preferowana lokalizacja instalacji	□ dach     □ elewacja
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Moc przyłączeniowa lub moc umowna obiektu [kW] (informację taką można znaleźć najpewniej w umowie dystrybucyjnej z dystrybutorem energii elektrycznej lub ewentualnie na fakturze za usługi dystrybucji energii elektrycznej)		
Instalacja w budynku jedno czy trójfazowa?		
Rzut dachu – prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp..
	
III.	
Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na biomasę
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać w metrach)		
Kubatura budynku 
(proszę podać w metrach sześciennych)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania:
(proszę podać w kW)		
Źródło przygotowania C.W.U.:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody, kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) C.W.U.:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika C.W.U.:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia 	

	
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	

	
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza/strychu

UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: ………….	

Rzut oraz przekrój budynku – prosimy o narysowanie budynku w formie rzutu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych i zaznaczeniem okien (ich wymiarów), przekroju budynku z podaniem wysokości kondygnacji. 

	

Oświadczenie dotyczące wyrażenia zgody  
na przetwarzanie danych osobowych 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a)  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych,  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanym RODO.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Kamieńsk moich danych osobowych zawartych w DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Odnawialne źródła energii w Gminie Kamieńsk – edycja II”,
Jestem świadom/świadoma, iż przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem świadom/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, jednak wycofanie zgody uniemożliwia udział w projekcie.

……………………………………………………………….……
    						  (data i podpis osoby wyrażającej zgodę)

Informujemy, że w przypadku otrzymania dofinansowania niezbędne będzie podpisanie oświadczenia o użyczeniu nieruchomości na cele budowlane pomiędzy Państwem a Gminą (beneficjentem dofinansowania) w związku z planowanym montażem instalacji odnawialnych źródeł energii.