DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY KAMIEŃSK

………………………………………………………                                      ………………………………………………….                                                                
 (imię i nazwisko właściciela/właścicieli)                                                 (nr telefonu)                                                                                        

…………………………………………….                                           ………………………………………………….                                                                                                
    (adres korespondencyjny)                                                        (adres e-mail)                                                                                                                                

UWAGA: PROSZĘ O WYPEŁNIENIE DEKLARACJI CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI
Planowane w ramach projektu instalacje – uzupełniają wszyscy

Planowane w ramach programu OZE (zaznaczyć właściwe znakiem X):	
□ kolektory słoneczne

- na cele przygotowania tylko i wyłącznie ciepłej wody użytkowej
	□ instalacja fotowoltaiczna

– produkująca energię elektryczną na potrzeby własne budynku

□ sama instalacja fotowoltaiczna

□ Instalacja fotowoltaiczna + magazyn energii 
  	□ powietrzna pompa ciepła

- na cele przygotowania ciepłej wody użytkowej i centralnego ogrzewania budynku

(zalecana do budynków, gdzie zdecydowanie dominuje ogrzewanie podłogowe – instalacja niskoparametrowa)

Dodatkowo przy zastosowaniu tego typu ogrzewania zaleca się posiadanie instalacji fotowoltaicznej na budynku (przewymiarowanej o około 4 kW w stosunku do aktualnego zużycia) lub doposażenie budynku w taką instalację o mocy wynikającej z obecnego zużycia energii elektrycznej i przyszłego zużycia energii elektrycznej przez pompę ciepła
	
□ powietrzna pompa ciepła cwu

- na cele przygotowania tylko i wyłącznie ciepłej wody użytkowej
	□ kocioł na biomasę (pellet)  

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

Informacje ogólne dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż instalacji OZE – uzupełniają wszyscy
Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie powyższych instalacji:	………………………………………………………..
Miejscowość	
	………………………………………………………..
Ulica i numer budynku	
Nr działki, na której położona jest ww. nieruchomość:		
Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością:
(własność/użytkowanie wieczyste)		
Rok oddania ww. nieruchomości do użytku/ rok budowy (jeżeli budynek nie oddany – prosimy o napisanie takowej informacji):		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Czy na potrzeby ciepłej wody w budynku jest już instalacja kolektorów słonecznych?
(tak/nie)	tak / nie	
Czy na potrzeby budynku pracuje już instalacja fotowoltaiczna? (tak - proszę podać moc instalacji / nie)	tak o mocy …………………………..kW / nie	
Liczba zamieszkujących osób 	

Rodzaj ogrzewania	Roczne zużycie paliwa/energii na potrzeby ogrzewania i ciepłej wody [tony lub m3 lub kWh] np. 3 tony węgla + 4 m3 drewna	
Kocioł (piec) – drewno 		
Kocioł (piec) –węgiel 		
Kocioł (piec) –ekogroszek 		
Kocioł (piec) gazowy (LPG/propan-butan)		
Kocioł (piec) gazowy (gaz ziemny)		
Kocioł (piec) olejowy		
Kocioł (piec) na pellet		
Ogrzewanie elektryczne		
Pompa ciepła		

Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowana jest wymiana źródła ciepła(pieca) na kocioł (piec) na biomasę lub powietrzną pompę ciepła na cele ogrzewania i ciepłej wody– Wypełniają zainteresowani kotłem lub pompą ciepła
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe, jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać wartość średnią w metrach)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość wszystkich kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł(piec) węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania (pieca/kominka):
(proszę podać w kW)		
Rok zakupu kotła (pieca):		
Rok budowy instalacji C.O.		
Parametry pracy instalacji CO (np. 60/40˚C)		
Instalacja C.O. zawiera:
(grzejniki żeliwne, grzejniki płytowe, ogrzewanie podłogowe) wskazać dominujący typ		
Powierzchnia ogrzewana podłogowo:
(proszę podać w metrach)		
Czy instalacja zawiera zawory termostatyczne (przy grzejnikach):
(tak/nie)		
Źródło przygotowania ciepłej wody:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody(tzw. bojler) ,kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) ciepłej wody:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika (bojlera) ciepłej wody:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą, jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia 	

	
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	

	
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość lub grubość izolacji na stropie ostatniej kondygnacji w przypadku nieogrzewanych poddaszy) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza
UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: ………….	

Rzut oraz przekrój budynku – prosimy o narysowanie budynku w formie rzutu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych i zaznaczeniem okien, przekroju budynku z podaniem wysokości kondygnacji. 

	

Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż kolektorów słonecznych – Wypełniają zainteresowani Kolektorami
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
Preferowana lokalizacja instalacji	□ dach     □ elewacja	
Czy w przypadku niewystarczającej powierzchni pod urządzenia dopuszczają Państwo możliwość instalacji na elewacji budynku?	tak / nie	
Rodzaj pokrycia dachu (np. blacha, dachówka ceramiczna itp.)
*Nie dopuszcza się lokalizacji na eternicie		

Rzut dachu – prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp..

	

Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż powietrznej pompy ciepła na cele ciepłej wody – Wypełniają zainteresowani pompami ciepłej wody
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		

Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowany jest montaż paneli fotowoltaicznych – Wypełniają zainteresowani fotowoltaiką
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh i dopisać za ile miesięcy jest to wartość)		
Preferowana lokalizacja instalacji	□ dach     □ elewacja
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Moc przyłączeniowa obiektu [kW] (informację taką można znaleźć w umowie dystrybucyjnej z dystrybutorem energii elektrycznej lub moc umowną znajdującą się na fakturze za usługi dystrybucji energii elektrycznej)		
Rzut dachu – prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp.

Informacje dotyczące nieruchomości, dla której wraz z instalacją fotowoltaiki 
planowany jest montaż magazynu energii
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh i dopisać za ile miesięcy jest to wartość)		
Preferowana lokalizacja instalacji	□ kotłownia     
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Moc przyłączeniowa obiektu [kW] (informację taką można znaleźć w umowie dystrybucyjnej z dystrybutorem energii elektrycznej lub moc umowną znajdującą się na fakturze za usługi dystrybucji energii elektrycznej)		

UWAGA:  Wypełnioną deklarację w formie skanu lub w formie elektronicznej prosimy o przesłanie drogą elektroniczną na adres: 
um@kamiensk.pl 
lub w formie papierowej do Urzędu Gminy w Kamieńsku - Sekretariat

W tytule wiadomości e-mail proszę wpisać: Deklaracja uczestnictwa OZE, nazwisko i imię oraz adres nieruchomości.
A.	Zaświadczenia

Niniejszym zaświadczam, że nie jestem przyłączony w przedmiotowym budynku do miejskiej sieci ciepłowniczej i nie mam możliwości przyłączenia.

……………………………………………				……………………………………………………..
     Miejscowość, data					Czytelny podpis właściciela nieruchomości

Oświadczenie dotyczące wyrażenia zgody  
na przetwarzanie danych osobowych 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a)  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.               w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych,  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanym RODO.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Kamieńsk moich danych osobowych zawartych                 w DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY KAMIEŃSK
Jestem świadom/świadoma, iż przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem świadom/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, jednak wycofanie zgody uniemożliwia udział w projekcie.

……………………………………………………………….……
    						  (data, i podpis osoby wyrażającej zgodę)