WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Zagórów 

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu	
	
Adres zamieszkania/
adres siedziby	
	
Telefon kontaktowy	
	
NIP	

2. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Rodzaj budynku, z którego usunięto wyroby zawierające azbest:
Rodzaj budynku, z którego usunięto azbest	Zaznaczyć znakiem X	
Budynek mieszkalny
		
Budynek związany z działalnością w sektorze produkcji rolnej
(pomoc de minimis w rolnictwie)		
Budynek związany z działalnością gospodarczą
(pomoc de minimis)		
Inny budynek

4. Ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia: 
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty falistej cementowo-azbestowej wynosi - 17 kg    
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty płaskiej cementowo-azbestowej wynosi - 11 kg

a)	odbiór i unieszkodliwienie już zdemontowanych wyrobów zawierających azbest, składowanych tymczasowo na terenie nieruchomości:

ilość = …………………ton
5. Uwagi i informacje dodatkowe (np.: rodzaj pokrycia dachowego, jeżeli jest inny niż płyta falista itp.) 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Oświadczenia: 
a)	Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością, z której będą usuwane wyroby zawierające azbest.
b)	Oświadczam, że zostałem poinformowany, że zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Zagórów nie obejmuje zakupu i wykonania nowego pokrycia dachowego
c)	Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1607 ze zm.).
d)	Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
e)	Wyrażam zgodę na wykonanie przez Wykonawcę wskazanego przez Gminę Zagórów zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli dotyczących prawidłowości ich wykonania.
f)	Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 568 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………                           	..............................................................
       (miejscowość, data)                                                                           (podpis wnioskodawcy)
7. Oświadczenie współwłaściciela(i) nieruchomości.
Jako współwłaściciel(e) nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam(y) zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem materiałów zawierających azbest.

……………………………                           ..........................................................................
      (miejscowość data)                                                          (podpis współwłaściciela(i) nieruchomości)

WYPEŁNIA GMINA
Gmina oświadcza, iż wnioskodawca jest wpisany do wojewódzkiej bazy danych                o wyrobach i odpadach zawierających azbest (WBDA) oraz wniosek rozpatrzono pozytywnie.

………………...………			       ……………………………………………
        (pieczątka gminy)			                           (podpis Burmistrza lub osoby upoważnionej)

UWAGI:…………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Załączniki do wniosku:
1.	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie, jakie podmiot prowadzący działalność gospodarczą/rolnik otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis/de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, lub oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy we wskazanym okresie – dotyczy tylko podmiotów prowadzących działalność gospodarczą oraz rolników jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej lub działalnością rolniczą. 

2.	Informacja niezbędna do udzielenia pomocy dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, według wzoru określonego w zał. nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 ze zm.) - dotyczy tylko podmiotów prowadzących działalność gospodarczą jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej. 

3.	Informacja niezbędna do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie według wzoru określonego w zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie zakresu informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810) - dotyczy tylko rolników jeżeli usunięcie wyrobów zawierających azbest miało lub ma miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności rolniczej.

Niniejsze oświadczenie należy dołączyć do wniosku w przypadku gdy usunięcie wyrobów zawierających azbest miało lub ma miejsce z budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej lub działalnością rolniczą.

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………….………. oświadczam, że:
1.	pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od dnia 1 stycznia 2020 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia …………………………………. zgodnie z informacją załączoną do wniosku wyniosła łącznie ………………………. euro.
Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania pomocy w ramach niniejszego przedsięwzięcia.

2.	w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od dnia 1 stycznia 2020 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia ……………………………………… r.  - nie otrzymałem pomocy de minimis. 

Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego 
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.

   ……………………………..                                       ……………………………………..
      (miejscowość i data)					(podpis wnioskodawcy)

UWAGI:
Złożenie informacji niezgodnych z prawdą może skutkować koniecznością zwrotu udzielonej pomocy z konsekwencjami wynikającymi z ustawy z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2020 r., poz. 708 ze zm.).