DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY ZŁOCZEW

………………………………………………………                                      ………………………………………………….                                                                
 (imię i nazwisko właściciela/właścicieli)                                                 (nr telefonu)                                                                                        

…………………………………………….                                           ………………………………………………….                                                                                                
    (adres korespondencyjny)                                                        (adres e-mail)                                                                                                                                

Planowane w ramach projektu instalacje – uzupełniają wszyscy

Planowane w ramach programu OZE (zaznaczyć właściwe znakiem X):	
□ kolektory słoneczne

- na cele przygotowania ciepłej wody użytkowej	□ instalacja fotowoltaiczna

– produkująca energię elektryczną na potrzeby własne budynku
	□ powietrzna pompa ciepła

- na cele przygotowania ciepłej wody użytkowej i centralnego ogrzewania budynku

(zalecana do budynków gdzie zdecydowanie dominuje ogrzewanie podłogowe – instalacja niskoparametrowa)

Dodatkowo przy zastosowaniu tego typu ogrzewania zaleca się posiadanie instalacji fotowoltaicznej na budynku (przewymiarowanej o około 4 kW w stosunku do aktualnego zużycia) lub doposażenie budynku w taką instalację o mocy wynikającej z obecnego zużycia energii elektrycznej i przyszłego zużycia energii elektrycznej przez pompę ciepła
	
□ powietrzna pompa ciepła cwu

- na cele przygotowania ciepłej wody użytkowej
	kocioł na biomasę (pellet)  

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

□ sam kocioł  

□ kocioł + zasobnik na cwu  
		
kocioł na zgazowanie drewna

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

□ sam kocioł  

□ kocioł + zasobnik na cwu  

Informacje ogólne dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż instalacji OZE – uzupełniają wszyscy

Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie powyższych instalacji:
(miejscowość, ulica, numer budynku)		
Nr działki, na której położona jest ww. nieruchomość:		
Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością:
(własność/użytkowanie wieczyste)		
Rok oddania ww. nieruchomości do użytku/ rok budowy (jeżeli budynek nie oddany – prosimy o napisanie takowej informacji):		
Czy na potrzeby c.w.u. w  budynku jest już instalacja kolektorów słonecznych?
(tak/nie)	tak / nie	
Czy na potrzeby budynku pracuje już instalacja fotowoltaiczna? (tak - proszę podać moc instalacji / nie)	tak o mocy …………..kW / nie	
Liczba zamieszkujących osób 	
	
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)		

Rodzaj ogrzewania	Roczne zużycie paliwa/energii na potrzeby C.O i C.W.U [tony lub m3 lub kWh] np. 3 tony węgla + 4 m3 drewna	
Kocioł (piec) – drewno 		
Kocioł (piec) –węgiel 		
Kocioł (piec) –ekogroszek 		
Kocioł (piec) gazowy (LPG/propan-butan)		
Kocioł (piec) gazowy (gaz ziemny)		
Kocioł (piec) olejowy		
Kocioł (piec) na pellet		
Ogrzewanie elektryczne		
Pompa ciepła		

Informacje dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż kolektorów słonecznych 
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
Liczba zamieszkujących osób 	
	
Preferowana lokalizacja instalacji	□ dach     □ elewacja
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Czy w przypadku niewystarczającej powierzchni pod urządzenia dopuszczają Państwo możliwość instalacji na gruncie lub elewacji budynku?	tak / nie	
Rodzaj pokrycia dachu (np. blacha, dachówka ceramiczna itp.)		

Rzut dachu – prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp..

	

Informacje dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż powietrznej pompy ciepła na cele cwu
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
Liczba zamieszkujących osób 	

Informacje dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż paneli fotowoltaicznych 
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)		
Preferowana lokalizacja instalacji	□ dach     □ elewacja
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Moc przyłączeniowa obiektu [kW] (informację taką można znaleźć w umowie dystrybucyjnej z dystrybutorem energii elektrycznej lub moc umowną znajdującą się na fakturze za usługi dystrybucji energii elektrycznej)		
Rzut dachu – prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp..

Informacje dotyczące nieruchomości dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na biomasę, kocioł na zgazowanie lub powietrzną pompę ciepła na cele CO+CWU
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać w metrach)		
Kubatura budynku 
(proszę podać w metrach sześciennych)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania:
(proszę podać w kW)		
Rok zakupu i montażu kotła:		
Rok budowy instalacji C.O.		
Parametry pracy instalacji CO (np. 60/40˚C)		
Instalacja C.O. zawiera:
(grzejniki żeliwne, grzejniki płytowe, ogrzewanie podłogowe) wskazać dominujący typ		
Ilość grzejników:		
Powierzchnia ogrzewana podłogowo:
(proszę podać w metrach)		
Czy instalacja zawiera zawory termostatyczne:
(tak/nie)		
Źródło przygotowania C.W.U.:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody, kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) C.W.U.:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika C.W.U.:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia 	

	
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	

	
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość lub grubość izolacji na stropie ostatniej kondygnacji w przypadku nieogrzewanych poddaszy) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza
UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: ………….	

Rzut oraz przekrój budynku – prosimy o narysowanie budynku w formie rzutu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych i zaznaczeniem okien, przekroju budynku z podaniem wysokości kondygnacji. 

	

UWAGA:  Wypełnioną deklarację w formie skanu lub w formie elektronicznej prosimy o przesłanie drogą elektroniczną na adres: 
srodowisko@zloczew.pl
lub w formie papierowej do Urzędu Miejskiego w Złoczewie pok. 108, bądź na płycie CD.

W tytule wiadomości e-mail proszę wpisać: nazwa Gminy/Miasta, nazwisko i imię oraz adres nieruchomości.
A.	Zaświadczenia

Niniejszym zaświadczam, że nie jestem przyłączony w  przedmiotowym budynku do miejskiej sieci ciepłowniczej i nie mam możliwości przyłączenia.

……………………………………………				……………………………………………………..
     Miejscowość, data					Czytelny podpis właściciela nieruchomości

Oświadczenie dotyczące wyrażenia zgody  
na przetwarzanie danych osobowych 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a)  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych,  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanym RODO.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Złoczew moich danych osobowych  zawartych w DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY ZŁOCZEW
Jestem świadom/świadoma, iż przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem świadom/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, jednak wycofanie zgody uniemożliwia udział w projekcie.

……………………………………………………………….……
    						  (data  i  podpis osoby wyrażającej zgodę)