……………................, dnia ....................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr tel., e-mail)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Piastowie
WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu urodzenia
Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia Pana/Pani .........................................
Akt został sporządzony dnia ..................................... w .........................................

I. Dane dotyczące dziecka:
1) imię (imiona) i nazwisko	................................................................
2) płeć	................................................................
3) data urodzenia	................................................................
4) miejsce urodzenia	................................................................

II. Dane dotyczące rodziców:
	Ojciec	Matka
1) nazwisko	.........................................	.........................................
2) imię (imiona)	.........................................	.........................................
3) nazwisko rodowe	.........................................	.........................................
4) data urodzenia	.........................................	.........................................
5) miejsce urodzenia	.........................................	.........................................
6) miejsce zamieszkania w chwili 
    urodzenia dziecka 	.........................................	.........................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu urodzenia nie posiadam i uzyskać go nie mogę z powodu ...........................................................................................................
oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu urodzenia w trybie sądowym lub administracyjnym.

UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, jeśli znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.

Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) .................................................
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) ..................................................

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

	Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Urzędu Stanu cywilnego w Piastowie na potrzeby prowadzonego postępowania o odtworzenie treści aktu urodzenia w zakresie: nr telefonu, adres e-mail.
Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                                                               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)