………………................., dnia ....................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr telefonu, e-mail)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu małżeństwa
Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa zawartego pomiędzy:
........................................................... a ...........................................................
Akt został sporządzony dnia .......................... w ........................

I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
	Mężczyzna	Kobieta
1) nazwisko	.................................................	.........................................
2) imię (imiona)	.................................................	.........................................
3) nazwisko rodowe	.................................................	.........................................
4) stan cywilny	.................................................	.........................................
5) data urodzenia	.................................................	.........................................
6) miejsce urodzenia	.................................................	.........................................
7) miejsce zam.	.................................................	.........................................

II. Dane dotyczące miejsca i daty zawarcia małżeństwa:
1) miejsce .........................................
2) data ...............................................

III. Dane dotyczące rodziców:
	Mężczyzna	Kobieta
1) nazwisko ojca	.........................................	.........................................
2) imię (imiona) ojca	.........................................	.........................................
3) nazwisko rodowe ojca	.........................................	.........................................
4) nazwisko matki	.........................................	.........................................
5) imię (imiona) matki	.........................................	.........................................
6) nazwisko rodowe matki	.........................................	.........................................
IV. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
1) mężczyzna  ..............................................................................................................
2) kobieta	   ..............................................................................................................
3) dzieci	   ..............................................................................................................

V. Dane dotyczące świadków obecnych przy zawarciu małżeństwa:
1) nazwisko i imię (imiona)	          ..................................................................................
2) nazwisko i imię (imiona)          ..................................................................................

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu małżeństwa nie posiadam i uzyskać go nie mogę z powodu ....................................................................................
oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu małżeństwa w trybie sądowym lub administracyjnym.

UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, jeżeli znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.

Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto)  ..........................
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj)    .........................

	...........................................	...........................................
	(podpis męża)	(podpis żony)

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

	Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Urzędu Stanu cywilnego w Piastowie na potrzeby prowadzonego postępowania o odtworzenie treści aktu małżeństwa w zakresie: nr telefonu, adres                    e-mail.
Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                                                               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)