…………………................., dnia ....................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr telefonu, e-mail)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu zgonu
Proszę o odtworzenie treści aktu zgonu Pana/Pani	................................................
Akt został sporządzony dnia .................................... w ...........................................

I. Dane dotyczące osoby zmarłej:
1) imię (imiona) i nazwisko	......................................................................................
2) nazwisko rodowe	......................................................................................
3) stan cywilny	......................................................................................
4) data urodzenia	......................................................................................
5) miejsce urodzenia	......................................................................................
6) ostatnie miejsce zam.	......................................................................................

II. Dane dotyczące miejsca i czasu zgonu:
1) data (czas) zgonu	......................................................................................
2) godzina	......................................................................................
3) miejsce zgonu	......................................................................................

III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej:
1) imię (imiona) i nazwisko	......................................................................................
2) nazwisko rodowe	......................................................................................

IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:
	Ojciec	Matka
1) nazwisko	..............................................	................................................
2) imię (imiona)	..............................................	................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	........................................................
2.	........................................................
3.	........................................................

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu zgonu nie posiadam i uzyskać go nie mogę z powodu ..........................................................................................................
oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu zgonu w trybie sądowym lub administracyjnym.

UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu, jeśli znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, która wykaże interes prawny; osoba, która wykaże interes faktyczny.

Sposób odbioru dokumentów:
w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) .............................................
w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) ..............................................

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)

....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

	Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Urzędu Stanu cywilnego w Piastowie na potrzeby prowadzonego postępowania o odtworzenie treści aktu zgonu w zakresie: nr telefonu, adres e-mail.
Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                                                               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)