USC.5352.1............................

Piastów, dnia ...............................
…………………………………………………………….
(imię/imiona i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców)
………………………………………………………
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji,
jeżeli inny)
……………………………………………………………………
(imię i nazwisko pełnomocnika wnioskodawcy/wnioskodawców)
Nr tel., e-mail ………. ……………………………………………(*)
                                                                                    Kierownik
                                                                         Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                                   w Piastowie
uprawnieni do złożenia wniosku- proszę o zaznaczenie:
•	osoba, której akt dotyczy/przedstawiciel ustawowy
•	osoba, które wykaże interes prawny                                            
                                                   WNIOSEK
o sprostowanie aktu stanu cywilnego
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. 2021 r. poz. 709 z późn. zm.) proszę o sprostowanie:
                               aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*, dotyczącego

......................................................................................................................................................
                                              ( imię/imiona i nazwisko)
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Piastowie
 pod nr 1421011/00/……………………….……..z roku…………………….
W akcie błędnie wpisano następujące dane:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem……………………………………………….. nr…………………………………………… 
powinno być:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew) 39 zł
2. Pełnomocnictwo…………………………………………………..
3. Inne………………………………………………………………
..………………………………
     (podpis wnioskodawcy)
…………………………………………..
    (podpis osoby przyjmującej wniosek)
* Niepotrzebne skreślić.
Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.

Odebrałem/am odpis zupełny aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu* po sprostowaniu  w dniu………………………………..                      
podpis wnioskodawcy…………………………..

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

	Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Urzędu Stanu cywilnego w Piastowie na potrzeby prowadzonego postępowania o sprostowanie aktu stanu cywilnego w zakresie: nr telefonu, adres e-mail.
Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                                                               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)