Piastów, dnia ………………………..

…………………………………………………………………………..		 
imię i nazwisko / nazwa inwestora
.....................................................................................................			
adres i numer telefonu

………………………………………………………………....
imię i nazwisko pełnomocnika 
.....................................................................................................
adres i numer telefonu
Burmistrz Miasta Piastowa
ul. 11-go  Listopada 2 
05-820 Piastów 
. 
 WNIOSEK 
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH 

Na podstawie art. 3 ust.1 pkt. 5 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji                       o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1235 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….
          Podpis wnioskodawcy

Załączniki: 
1.	poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
2.	raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) – w trzech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych,
3.	karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 3 października 2008 roku r o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko) - – w trzech egzemplarzach wraz z jego zapisem               w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych,
4.	wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, 
5.	5. dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości: 
205 zł – za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach,
17 zł – za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury.
KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA
zgodnie z art. 3 ust.1 pkt. 5 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu 
informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska 
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko

polegającego na ................................................................................................................................ 
......................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................... 
………………………………………………………………………………………………………………
1) rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: 
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 
a)	dane adresowe terenu, oznaczenie geodezyjne działek( numer, obręb, powierzchnia),      właściciel, adres
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 
b)	obsługa komunikacyjna:

lokalizacja wjazdu i wyjazdu.........................................................................................................................

ilość miejsc parkingowo-postojowych na terenie objętym inwestycją  i na obszarach przyległych..............

ilość samochodów osobowych.....................................(szt./dobę), 

ilość samochodów ciężarowych i innych pojazdów...............................(szt/dobę), 

2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną: 
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

3) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia): 
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

4) ewentualne warianty przedsięwzięcia: 
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

5) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii: 
......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: 

•	elektryczną.........................................kW/MW, 
•	cieplną................................................kW/MW, 
•	gazową...............................................m3/h 

6) rozwiązania chroniące środowisko:
 ......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
7) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: 
a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno – bytowych: ......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych 

......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 
c)	ilość i sposób odprowadzania wód opadowych 
......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami 
......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń 
......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
8) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko 
......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
9) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 627 z późn. zm.) znajdujące się w zasięgu                  znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia: 
........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

.............................................................Podpis wnioskodawcy