…………………….……                                                                 …………………………….
        (Pieczęć pracodawcy)                                                                                                                 (Miejscowość i data)

Wójt Gminy Kaliska
ul. Nowowiejska 2
83-260 Kaliska

ZAWIADOMIENIE 
o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem 

Zgodnie z art. 3a rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1966 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam, że w dniu …….………………….…... została zawarta umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego z młodocianym pracownikiem:
Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
Data urodzenia:…………………………………………………..……………………………………….
Forma przygotowania zawodowego: 
 nauka zawodu
 przyuczenie do wykonywania określonej pracy
Kształcenie/przyuczenie* w zawodzie ………………………………………..………...………………. rozpoczęło się dnia ..……………………....…….i trwać będzie do ……….………….……………….., tj. ………………………….miesiące/cy.
Młodociany pracownik: 
 nie uczęszcza do szkoły
 uczęszcza do szkoły…...............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły)
Miejsce realizacji przez młodocianego obowiązkowego dokształcania teoretycznego 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres)
 Oświadczam, że jest to pierwsza umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego młodocianego pracownika
 Oświadczam, że jest to kolejna umowa młodocianego pracownika, pierwsza została zawarta w dniu …………………….z pracodawcą………………………………………….……………………………, którego siedziba jest pod adresem……………………………………………………..…………………
Umowa obowiązywała do dnia……………………………………..……………………….……………

..................................................
        (pieczątka i czytelny podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić

Załącznik:
1.	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego - załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej RODO, administrator informuje, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Kaliska, z siedzibą przy ul. Nowowiejskiej 2, 83-260 Kaliska.
2.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Administratora, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może Pani/Pan skontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych – p. Adrianą Głuchowską za pomocą adresu e – mail: iod@kaliska.pl oraz 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO - obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z wysłaniem zawiadomienia o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem.
4.	W toku załatwiania Pani/Pana sprawy dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom. Odbiorcami danych mogą być podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa oraz podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.).
6.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
7.	Ma Pani/Pan prawo, w zakresie danych osobowych Pani/Pana dotyczących do:
1)	dostępu do danych osobowych,
2)	sprostowania danych osobowych np. gdy są nieaktualnie lub nieprawdziwe,
3)	w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w trybie zautomatyzowanym oraz nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji celu określonego w pkt. 3.