DANE WNIOSKODAWCY

………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO/JEDNOSTKA

………………………………………………………
PESEL/REGON

………………………………………………………
ADRES

………………………………………………………
TELEFON, MAIL
      Urząd Gminy w Gostycynie
ul. Bydgoska 8
 89-520 Gostycyn

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1429 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 
...............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:
1.	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
2.	kserokopia
3.	inne ………………………………………………….

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI*:
1.	Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: …………………………….
2.	Przesłanie informacji pocztą tradycyjną pod adres: ………………………………..
3.	Odbiór osobisty 

…………………………………………………………………………….
/MIEJSCOWOŚĆ, DATA/

……………………………………………………………………………
/PODPIS WNIOSKODAWCY/

Uwaga:
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie                           z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.                                   (Dz. U. z 2019 r. poz. 1429 z późn. zm.).

* Niepotrzebne skreślić
Załącznik stanowi klauzula RODO