DEKLARACJA

uczestnictwa w realizacji zadania polegającego na usuwaniu wyrobów zawierających azbest 
z terenu Gminy Bobolice

I.	Wnioskodawca
Imię i Nazwisko	………….
nr telefonu	………….
kod pocztowy	………….
miejscowość	………….
ulica…………………………………………………………………………………………………..…….
nr działki……………………………………………………………………………………………………
obręb ……………………………………………………………………………………………………….
jednostka ewidencyjna …………………………………………………………………………………….
 Nr Księgi Wieczystej ……………………………………………………………………………………...
II.	Szczegółowy opis przedsięwzięcia (określenie rodzaju obiektu, zakres prac objętych wnioskiem).
……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................
III.	Zakres realizacji przedsięwzięcia:	
a)	ilość wyrobów azbestowych przewidywanych do demontażu, transportu, i unieszkodliwienia [powierzchnia (m2)]………………………………………………………………………………………
b)	ilość wyrobów azbestowych wyłącznie transport i unieszkodliwienie odpadu azbestowego, magazynowanego na terenie nieruchomości należącej do wnioskodawcy: ……………………….. m2
c) ilość wyrobów azbestowych przewidywanych do demontażu lub tylko transportu i unieszkodliwiania [masa*(kg)] ………………………………………………………………………………………………
* szacunkowa waga 1 m2 pokrycia dachowego z płyty cementowo - azbestowej (płyta falista) wynosi 18 kg.
-	Proszę załączyć aktualne zdjęcie pokrycia dachu lub złożonego eternitu!

IV.	Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością.
Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na dysponowanie przez Gminę Bobolice nieruchomością 
na cele budowlane na czas demontażu, utylizacji i przygotowania do transportu pokrycia dachowego wykonanego z płyt azbestowo-cementowych:

Dane właścicieli nieruchomości (imię, nazwisko, nr dowodu osobistego):

1.	
2.	
3.	
4.	
5.	
6.	
7.	
8.	
9.	
10.	

Jednocześnie wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych 
w oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu usunięcia wyrobów zawierających azbest (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2015 poz. 2135).

Miejscowość, data  

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 
Czytelny(e) podpis(y) właścicieli nieruchomości:

1.	…………………………….……..
2.	……………………………….…..
3.	……………………………….…..
4.	……………………………….…..
5.	……………………………….…..
6.	…………………………………...
7.	…………………………………...
8.	…………………………………...
9.	…………………………………...
10.	…………………………………...