……………………………………
									(miejscowość, dnia)
…………………………………………
                  (pieczątka pracodawcy)
Burmistrz Gminy 
i Miasta Grójec
ul. Piłsudskiego 47
05-600 Grójec

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082        ze zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

8. Pracodawca jest rzemieślnikiem/nie jest rzemieślnikiem*) w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 22
    marca 1989 r. o rzemiośle (t. j.  Dz. U. z 2020 r. poz. 2159)

9. Pracodawca jest zrzeszony/nie jest zrzeszony*) w cech/w izbie rzemieślniczej*) w rozumieniu 
    art. 4 ust 1 ustawy z dnia 22 marca 1989 r. o rzemiośle (t. j.  Dz. U. z 2020 r. poz. 2159)

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:
      
     ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest …………… miesięcy ……………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
     ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. W przypadku realizacji przyuczenia do wykonywania określonej pracy/nauki zawodu*) młodocianego
      pracownika u kilku pracodawców, należy podać nazwę poprzedniego (poprzednich) pracodawcy
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
      ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawarta w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Klauzula informacyjna RODO,
•	Inne dokumenty na prośbę organu w przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Świadomy i uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t. j. Dz.U. z 2019r poz. 1950), prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA
W związku z pozyskiwaniem danych osobowych zgodnie z zapisami ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016,  zwanego dalej RODO oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Z 2019 r. poz. 1781) informujemy, iż:
Administrator
Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Grójec reprezentowana przez Burmistrza Gminy i Miasta Grójec oraz Radę Miejską . w sprawach należących do właściwości organu wykonawczego Administratorem danych jest Burmistrz Gminy i Miasta Grójec.
Współadministratorem danych są rządowe podmioty publiczne tj Ministerstwo , na zlecenie których Administrator realizuje zadania publiczne.

…………….………………………..
   Podpis potwierdzający zapoznanie