………..…….……………………..
	       miejscowość, data

	
                          Pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że firma Wnioskodawcy
Nazwa1:  ………….………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..  NIP ……................................, pozostaje/nie pozostaje2  w powiązaniu z innymi przedsiębiorstwami.

	…………………………………..
		(podpis wnioskodawcy
		/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
		pełnomocnika wnioskodawcy)

Jeżeli przedsiębiorstwo Wnioskodawcy jest przedsiębiorstwem powiązanym, do wniosku należy dołączyć numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw oraz zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości pomocy de minimis, jakie otrzymały powiązane przedsiębiorstwa w roku, w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.

---------------
Zgodnie  z Rozporządzeniem Komisji (UE) NR 1407/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis - całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu nie może przekroczyć 200 000 EUR w okresie trzech lat podatkowych lub 100 000 EUR jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów.
Zgodnie z powyższym rozporządzeniem „jedno przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków:
a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;
b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej;
c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;
d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w punktach  a) do d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.