………..…….……………………..
	       miejscowość, data

	
                          Pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że firma Wnioskodawcy
Nazwa1:  ………….………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..  NIP ……................................,
w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych2

 - powstała wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw,
 - powstała w wyniku przejęcia innego przedsiębiorstwa,
 - powstała w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa,
 - nie zachodzi żadna z powyższych trzech sytuacji.

	…………………………………..
		(podpis wnioskodawcy
		/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
		pełnomocnika wnioskodawcy)

W przypadku połączenia lub przejęcia, do wniosku należy dołączyć numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw oraz zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości pomocy de minimis udzielonej tym przedsiębiorstwom w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych.
Jeżeli firma wnioskodawcy powstała w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa, należy podać NIP przedsiębiorstwa przed podziałem oraz dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeżeli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć oświadczenie o pomocy de minimis ustalonej proporcjonalnie do wartości księgowej kapitału podstawowego wnioskodawcy zgodnie ze stanem na dzień wejścia w życie podziału.

---------------
Zgodnie  z Rozporządzeniem Komisji (UE) NR 1407/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis: 
W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, w celu ustalenia, czy nowa pomoc de minimis dla nowego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa przejmującego nie przekracza odpowiedniego pułapu, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw. Pomoc de minimis przyznana zgodnie z prawem przed połączeniem lub przejęciem pozostaje zgodna z prawem.
 Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie.